O Ministério Público Federal (MPF) recomendou que a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) e a operadora Hapvida Assistência Médica adotem medidas para ampliar a transparência e a fundamentação técnica nas decisões que negam cobertura de tratamentos de saúde aos beneficiários.
A recomendação, assinada em 17 de junho de 2026 pelo procurador da República Hilton Melo, é resultado de um Inquérito Civil instaurado após denúncias sobre a recusa da Hapvida em custear tratamentos por meio da terapia ABA (Análise do Comportamento Aplicada) para pacientes diagnosticados com Transtorno do Espectro Autista (TEA).
Segundo o MPF, a investigação identificou indícios de que a operadora estaria negando cobertura a diferentes terapias prescritas por médicos assistentes com base exclusivamente na ausência desses procedimentos no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS.
No documento, o procurador afirma que as justificativas apresentadas aos usuários são excessivamente genéricas. Conforme trecho da recomendação, a Hapvida tem informado apenas que o procedimento solicitado “não se encontra no Rol da ANS” e que “não se comprovou o atendimento aos critérios estabelecidos no §13 do art. 10 da Lei nº 9.656/98”.
Para o Ministério Público Federal, esse tipo de resposta não atende aos princípios de transparência previstos na legislação consumerista e nas normas regulatórias do setor. O documento destaca ainda que as negativas analisadas não apresentam explicações detalhadas sobre os motivos da recusa e, em alguns casos, sequer identificam o profissional responsável pela avaliação médica.
“O consumidor de plano de saúde certamente merece uma fundamentação mais transparente, clara e segura”, registra o procurador na recomendação.
O MPF também ressalta que a legislação e decisões recentes dos tribunais superiores permitem a cobertura de tratamentos que não constam expressamente no rol da ANS, desde que existam indicação médica e evidências científicas que justifiquem sua utilização.
A recomendação menciona entendimento consolidado do Supremo Tribunal Federal (STF) de que o rol da ANS possui natureza de “taxatividade mitigada”, permitindo exceções em situações específicas. O documento cita ainda decisões do Superior Tribunal de Justiça (STJ) favoráveis à cobertura integral de terapias multidisciplinares destinadas ao tratamento de pessoas com Transtorno do Espectro Autista.
Diante desse cenário, o MPF recomendou que a ANS, no prazo de 90 dias, oriente as operadoras e intensifique a fiscalização para exigir que qualquer negativa de cobertura seja apresentada de forma clara, completa e tecnicamente fundamentada.
Entre as medidas sugeridas está a exigência de que as operadoras identifiquem expressamente os profissionais responsáveis pela análise dos pedidos, informando nome, registro de qualificação de especialista (RQE) e demais dados técnicos pertinentes.
À Hapvida, o Ministério Público Federal concedeu prazo de 30 dias para adequar seus procedimentos internos. A recomendação determina que as negativas passem a conter justificativas fundamentadas em evidências científicas e informações completas sobre os médicos responsáveis pela decisão.
“A alegação genérica de exclusão do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS não é suficiente”, afirma o documento ao detalhar as providências esperadas da operadora.
O procurador Hilton Melo advertiu que, após o recebimento da recomendação, os destinatários passam a ser formalmente cientificados da situação investigada e poderão ser responsabilizados por eventuais omissões futuras relacionadas ao tema.
A ANS e a Hapvida terão ainda prazo de dez dias para informar ao Ministério Público Federal se acatarão a recomendação e quais medidas pretendem adotar para seu cumprimento.
O MPF destacou que a recomendação não encerra sua atuação sobre o caso e que novas medidas poderão ser adotadas conforme o andamento das apurações.
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