O 10.º Juizado Especial Cível da Comarca de Manaus julgou parcialmente procedente ação movida por uma consumidora e condenou a operadora de planos de saúde em decorrência da demora suportada pela autora pela autorização de exames médicos oncológicos.
Conforme os autos 0064573-32.2024.8.04.1000, a autora já era diagnosticada com câncer do tipo neoplasia maligna na bexiga, de alto grau papilífero e com metástase no pulmão, ao tempo em que foi solicitada a realização dos exames “Videoceratoscopia” e “PET/CT Oncológico”, em junho de 2024.
Ainda conforme os relatos da autora, até o momento do ajuizamento da ação, ocorrida em agosto do mesmo ano, as solicitações ainda não tinham sido analisadas pelo plano de saúde, circunstância que poderia agravar seu estado de saúde, já que o tratamento deveria ser ajustado conforme o resultado dos exames solicitados.
A defesa da parte requerida, em contestação nos autos, sustentou ausência de responsabilidade civil em razão da suposta ausência de provas de urgência ou emergência na realização dos exames solicitados, argumento que utilizou para justificar a demora de dois meses na apreciação dos requerimentos e o descumprimento da tutela de urgência.
Ao analisar o mérito, o juiz titular do 10.º Juizado Especial Cível, Alexandre Novaes, considerou que as provas apresentadas pela consumidora foram suficientes para comprovar a gravidade de seu estado de saúde, a urgência na realização dos exames solicitados e a demora na apreciação das solicitações administrativas, circunstâncias que ensejaram a responsabilidade civil da operadora de planos de saúde ré e o dever de indenizar, por dano moral, a parte requerente.
“Analisando os documentos carreados aos autos, verifico que os requerimentos médicos foram formulados por profissionais vinculados à rede de credenciamento da própria sociedade requerida, sendo possível constatar que ela, deliberadamente, posterga a apreciação das solicitações médicas por tempo demasiado, sem qualquer justificativa que a ampare”, diz um trecho da sentença.
Quanto à conduta da empresa, a sentença registra que “houve o descumprimento dos prazos estabelecidos pelo art. 3.º da Resolução Normativa n.º 259/2011 da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS” e que “a delonga no agendamento/atendimento equivale à negativa de cobertura, conforme construção jurisprudencial”.
Destacou, ainda, em sua fundamentação, “tratar-se de emergência oncológica, com potencial risco de morte à autora, tendo em vista o estágio e a gravidade da doença que lhe acomete”, devidamente amparado no artigo 35-C da Lei n.º 11.935/09, que alterou a Lei n.º 9.656/98, regulamentadora dos Planos de Saúde.
Ao analisar as telas de consulta ao status das solicitações de exames juntadas ao processo à luz dos dispositivos legais relacionados e do entendimento jurisprudencial construído para situações análogas, o juiz concluiu que houve falha na prestação de serviços operados pela requerida, razão pela qual caracterizados os requisitos para a responsabilidade civil e devida a indenização por dano moral.
“(…) inexistem quaisquer causas elisivas de responsabilidade, nos termos do art. 14, § 3.º, do CDC, configurados fortuitos internos inerentes a defeitos na atuação da empresa requerida, inoponíveis, licitamente, em desfavor da parte consumidora. Ademais, impende frisar que o caso em comento atrai a incidência da teoria do risco da atividade ou teoria do risco-proveito, segundo a qual todo aquele que afere lucro com a atividade causadora do dano deve, igualmente, ressarcir os prejuízos eventualmente causados por sua atividade, independentemente de dolo ou culpa, nos termos do artigo supramencionado”, registra o magistrado.
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